환자평가표 '건강상태'

「G. 건강상태」는 환자의 현재 건강상태를 종합적으로 평가하여 의료서비스의 필요도와 환자분류에 반영하기 위한 항목이다.

이 영역에서는 단순히 질환의 유무를 확인하는 것이 아니라 현재 환자의 건강상태와 치료 및 간호에 직접적인 영향을 미치는 문제상황, 통증, 낙상 경험 및 말기질환 여부를 객관적인 의무기록에 근거하여 평가한다.

특히 「문제상황」은 관찰기간 동안 발생한 임상적으로 의미 있는 이상상태를 확인하는 항목이며, 「통증」은 통증의 빈도와 강도를 객관적인 통증평가도구를 이용하여 기록하여야 한다. 또한 「낙상 여부」는 환자의 안전관리 수준과 향후 낙상예방계획 수립을 위한 중요한 평가자료가 되며, 「말기질환」은 의사의 진단기록을 근거로 판단하여야 한다.

'*' 표시가 있는 항목은 반드시 의무기록에 근거하여 작성하며, 실무자의 추정이나 보호자의 진술만으로 기재하지 않는다.