환자평가표 '질병진단'

「F. 질병진단」은 환자가 과거에 진단받았던 모든 질병을 단순히 나열하는 영역이 아니다. 현재 환자의 일상생활수행능력, 인지기능, 정서·행동, 의학적 치료, 간호 감시·처치 및 사망위험에 직접적인 영향을 미치는 활동성 질병만 의사의 진단기록에 근거하여 작성한다.

따라서 오래전에 진단받았더라도 현재 약물치료, 검사, 식이관리, 간호관찰 또는 기능상태에 영향을 미치지 않는 비활동성 질병은 체크하지 않는다. 반대로 현재 적극적인 치료와 관리가 이루어지고 있다면 진단명, 검사결과, 투약 및 환자상태가 의무기록에서 서로 일치하여야 한다.

‘*’ 표시 항목은 반드시 의무기록에 근거하여 기재한다.

진단기록이 누락되었거나 불명확한 경우에는 실무자가 임의로 판단하지 않고 반드시 담당 의사에게 확인한다. ‘의증’, ‘추정’, ‘Rule out’ 진단은 단순히 진단명만 기재하는 것이 아니라 이를 뒷받침하는 증상, 검사, 치료 및 간호감시가 함께 확인되어야 한다.