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요양병원 행위별수가 산정시 부당청구 주의 상세: 핫뉴스 더보기 3435
요양병원 행위별수가 산정시 부당청구 주의
일부 요양병원들이 폐렴, 패혈증 환자에게 약제 투여, 욕창 드레싱 등을 실시한 뒤 행위별 수가를 청구하면서 의무기록을 일부 누락하거나 요양급여 기준을 위반해 과징금과 같은 행정처분을 받는 사례가 발생하고 있어 주의해야 한다.
지방의 A요양병원은 몇 달 전 보건복지부 현지조사 과정에서 행위별 수가 산정과 관련한 기준 위반 사례가 다수 적발돼 1억 여원의 과징금 처분을 받았다.
요양병원 입원환자는 기본적으로 일당정액수가가 적용되지만 △6일 이내에 퇴원한 환자 △패혈증 치료기간 △체내출혈 치료기간 △중환자실 입원기간 △격리실 입원기간 △외과적 수술 및 수술에 따른 치료기간에는 행위별 수가를 청구할 수 있다.
A요양병원은 요양병원 급여 일반원칙에 따라 폐렴, 패혈증 환자에게 실시한 약제 투여, 처치 행위 등을 모두 행위별 수가로 청구해 왔다.
보건복지부는 실제 일부 행위를 하지 않고 행위별 수가를 부당청구한 것으로 판단했다.
일례로 패혈증 환자의 욕창을 치료하면서 3개 부위 드레싱 처치료를 행위별 수가로 청구했는데 현지조사 결과 의무기록에는 1개 부위만 드레싱한 것으로 기재된 사례가 다수 적발됐다.
A요양병원은 진료수가 산정방법 기준을 위반해 착오청구한 것도 일부 있었다.
흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법에 따르면 기관절개(Tracheostomy) 부위 드레싱과 흡입배액 처치를 같은 날 실시한 경우 흡입배농 및 배액 처치료만 산정할 수 있음에도 드레싱까지 '단순처치료'로 추가 산정한 것이다.
“요양·의료 급여비용 자율점검제” 상세: 핫뉴스 더보기 3433
1. 관련근거
가. 자율점검부-153호(2025.6.4.)“2025년 제5차 요양(의료)급여비용 자율점검 세부 추진계획(안) 보고”
나. 보건복지부 보험평가과-3840호 (2025.6.5.) “2025년 제5차 자율점검 추진요청”.
2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「하기도 증기흡입치료」와 관련하여, 자율점검제를 시행하고자
해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.
3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다
요양병원 의료기능 강화, 구호 아닌 시스템 혁신 필요 상세: 핫뉴스 더보기 3432
초고령사회에 접어든 대한민국에서 요양병원은 의료체계의 핵심 축으로 자리 잡았다. 정부와 사회, 병원 모두 ‘의료기능 강화’를 외치지만, 정작 그 실체와 실현 방안에 대한 논의는 표면을 맴돌고 있다.
‘의료기능 강화’는 요양병원이 단순한 돌봄 공간을 넘어 환자의 치료와 회복, 사회 복귀를 책임지는 전문 의료기관으로 거듭나는 것을 의미한다. 이를 위해서는 억압적 규제가 아닌 시스템 전반의 혁신이 절실하다.
논의를 명확히 하기위해 △의료: 예방, 진단, 치료, 재활, 완화, 건강증진을 포괄하며, 국민의 생명과 삶의 질을 지키는 전문 서비스 △기능: 시스템이 특정 목적을 위해 수행하는 고유 역할 △강화: 기능을 질적·양적으로 향상시켜 더 효과적이고 효율적인 상태로 만드는 과정 등으로 용어를 정리하자.
현실은 ‘의료기능 강화’의 이상과 동떨어져 있다. 의료의 기본인 정확한 진단과 적절한 치료가 제도적 장벽에 묶여 있기 때문이다.
요양병원은 거창한 변화를 요구하는 것이 아니다. 의료인의 양심을 지키고, 환자에게 필요한 최소한의 의료를 제공할 수 있는 제도를 마련해 달라는 것이다. 이를 위해 다음의 제안을 제시한다.
△필수 검사에 대한 보상 강화: 입원 시 및 정기적(최소 연 2회) 기본 검사(혈액·소변·X-ray·심전도·다제내성균 검사 등)에 대한 수가를 보장해야 한다. 이는 비용이 아니라 더 큰 손실을 막는 투자다.
△치료재료 비용 현실화: 욕창 등 입원 환자의 의료 질에 직결되는 질환에 대해 효과 입증된 치료재료 비용을 별도로 보상해 적극적인 치료를 유도해야 한다.
△의료·요양 인력 처우 개선: 365일 24시간 교대근무를 하는 인력에게 야간·공휴일 근무 가산 수가를 도입해 적절한 보상을 제공해야 한다.
△스마트병원 인프라 지원: AI와 스마트 기술을 활용한 환자 모니터링 및 관리 시스템 구축을 지원해 의료의 질과 효율성을 높여야 한다.
요양병원은 수십 년간 저수가에 적응하며 최대한의 효율을 짜냈다. 이미 자원은 한계에 다다랐다. 헌신적으로 환자를 돌보는 인력을 믿고, 최소한의 진단과 치료를 보장하는 수가 체계를 마련해 달라는 현장의 절박한 목소리에 귀 기울일 때다.
적정성평가 환류처분 지옥 맛본 요양병원 상세: 핫뉴스 더보기 3430
요양병원이 적정성평가에서 욕창과 관련한 간호기록을 부실 기재했다가 수억원에 달하는 환류처분을 받았지만 행정소송 1심에서 승소해 화를 면했다. 서울행정법원은 K요양병원이 심평원을 상대로 환류처분 취소 소송을 제기한 사건에 대해 최근 원고 승소 판결을 내렸다. 건강보험심사평가원은 전국 요양병원의 2019년 1월에서 3월 진료분을 대상으로 2주기 1차 입원급여 적정성평가를 실시했다. 당시 진료부문 평가지표 중 '욕창이 새로 생긴 환자분율'은 해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받는 환자 가운데 전월 평가에서 욕창이 없었지만 해당 월 평가에서 1단계 이상의 욕창이 새로 생긴 환자분율을 평가하는 방식이었다. 심평원은 K요양병원에 입원한 조모 환자가 적정성평가가 시작된 2019년 1월 이후 새로운 욕창이 발생했다고 판단해 ‘욕창이 새로 생긴 환자분율’에 조모 환자를 포함시켰다. 심평원은 2주기 1차 적정성평가가 시작된 2019년 1월 직전 달인 2018년 12월 8일 K요양병원이 작성한 조모 환자에 대한 환자평가표에 욕창에 관한 기재사항이 없었지만 2019년 1월 8일 환자평가표에 욕창이 2018년 12월 17일 발생했다고 기재돼 있자 조모 환자가 적정성평가 당월 평가(2019년 1월 8일) 욕창이 새로 생긴 환자에 해당한다고 판단했다. 그 결과 K요양병원은 구조부문 종합점수 60점. 진료부문 종합점수 55.7점으로, 모두 하위 20%에 해당해 환류처분 대상이 됐다. 서울행정법원은 K요양병원의 주장을 받아들였다.
요양기관 산정특례 담당자 간담회 결과 및 자료 상세: 핫뉴스 더보기 3428
산정특례제도 관련 건의 사항
○ 중증치매(V810) 60일 연장 관련 사전 안내 요청
○ 치석 관련 홍보물(X-배너) 제작 요청
○ 산정특례제도 홍보용 종이 리플릿 제작 요청
○ 외국인 국적취득 시 산정특례 자동 연계 요청
○ 재등록 누락 시 예외적용 기준 요청
○ 희귀·중증난치질환의 특정기호 공개 요청
전산(요양기관정보마당) 개선사항
○ 암 사전심사 접수 결과 반송 알림 기능
○ 산정특례 등록내역의 당일 변경 처리
○ 사망자의 산정특례 자격확인
의료급여비용 본인부담 차등 부과 등 개정 상세: 핫뉴스 더보기 3426
□ 개정안 주요 내용
○ 의료급여법 시행령 개정안(2025-445호)
- 적정한 급여일수 관리를 위해 필요한 경우 의료급여비용의 본인부담을 차등 부과할 수 있도록 근거 규정(안 제13조제3항)
- 외래와 약국 의료급여비용 본인부담금을 의료 이용 비례 개편, 진료 건당 최대 본인부담금을 설정, 중증 치매와 조현병 환자의 본인부담을 면제하는 등 의료급여 혜택 확대(별표 1)
○ 의료급여법 시행규칙 개정안(2025-446호)
- 급여 상한일수 제한, 연장승인, 선택의료기관 제도를 폐지하고, 국가 및 지자체에서 적정 급여일수를 관리하도록 규정(안 제8조의3 등)
- 연간 외래진료의 횟수가 365회를 초과하는 경우 의료급여비용 총액의 100분의 30에 해당하는 금액을 본인 부담, 외래진료 횟수가 각각 180일, 240일, 300일을 넘는 경우 이를 수급권자에게 통보하도록 규정(안 제8조의4 및 별표 1의2)
- 보청기에 대한 요양비 지급시 1개월 경과한 후 검수확인 실시 및 시점 명확히 규정 (별표 2 제1호파목 및 별지 제14호의6 서식)